【财新网】（专栏作家 杨洲 特约作者 革昕）共和党医改法案在众院经历了曲折的历程于5月4日通过，再次充分体现了医改的复杂性。美国医疗政策的短期目标是消除奥巴马医改法案的负面影响， 长期目标是重新定位联邦政府职能，恢复“社会保障”体系，就医改而言，本文认为未来成功的改革需要遵循若干基本原则，两党协商通过。

　　一、共和党医改法案的曲折历程

　　特朗普总统在上任一百天内履行竞选诺言，和众议院议长瑞恩配合，推出了废除奥巴马医改的法案，但是由于共和党内部意见无法统一，在3月24日众议院表决前最后一刻，众议院议长瑞恩宣布取消共和党的医改提案，承认“奥巴马医改”仍然有效。作为各界观察特朗普政府施政能力的重要风向标，这次立法受挫带来了非常负面的政治影响。

　　医改法案受挫的直接原因是，以瑞恩为代表的共和党建制派无法和共和党右翼“自由党团”（freedom caucus，约35名众议员）达成共识。如与“自由党团”妥协，会导致在交易平台上购买医保的低收入慢性病人保费暴涨、带来严重政治后果，所以特朗普和瑞恩放弃谈判并撤回提案。

　　4月26日，在副总统彭斯的斡旋，以及白宫和国会山领袖大量幕后工作的促进下，“自由党团”宣布与温和派共和党达成初步共识，愿意合作努力，共同推动新一轮医改谈判。特朗普总统也敦促众院共和党尽快合作，通过医改妥协法案，为更多的国内政策改革，诸如影响更大的税收改革扫清障碍。

　　5月4日，修改过的共和党医改法案以微弱优势（217:213）在众院通过 ，20位共和党议员和所有民主党议员投了反对票。 目前此法案提交参院讨论，经参院修改以后会提交众院再次表决，如果众院通过，就由特朗普总统签字通过。

　　本文在此梳理了特朗普政府推行医疗改革的必要性以及未来医改应当遵循的基本原则。

　　二、 奥巴马医改的困境

　　在发达国家里，美国的医疗体系非常独特。一方面，美国是世界医疗的研发中心，需要宽松的市场环境鼓励医学创新。过去40年，美国人发明了50％以上的新药物、新生物技术。另一方面，其市场主导型医疗体系至今无法有效控制医疗费用增长，使之成为世界上医疗服务最贵的国家之一（见图1）。

　　图1 2015年OECD国家医疗总支出的效率比较

　　奥巴马医改前，美国的医保体系主要可分为四部分（表一）：

　　(一)联邦政府负责65岁以上有缴费史的老年人医疗保险（Medicare）。

　　(二)联邦和州政府普通税收支持的、针对贫困家庭的医疗救助（Medicaid）。

　　(三)各雇主为65岁以下雇员及家庭成员集体购买的商业保险。

　　(四)65岁以下无医保的成年人。这包括（1）在小企业工作的中低收入者。小企业无力为其购买医保，但其收入又高于Medicaid所规定的收入上限；（2）健康的年轻人，基本不需医保。

　　奥巴马医改的主要目标是实现全民医保和降低人均成本，包括如下主要措施：

　　（一）Medicare：利用联邦政府是最大买方的垄断优势，推出了一些欧式医改措施。比如，改革付费方式，将按服务项目付费改成按病种打包付费。

　　（二）Medicaid：提高规定的收入上限以扩大覆盖面，新增费用主要由联邦政府负担。

　　（三）对商业保险强化监管。其中，规定保险公司必须覆盖“基本医疗服务”，且不得向慢性病人收取高额保费，这正是“自由党团”坚决要求废除的两项监管措施。

　　（四）没有上述医保的美国人，必须在各州建立的保险交易平台（health exchange）网上购买标准化的商业保险，否则罚款，即强制“全民参保”。政府为其中的低收入家庭提供保费补贴，并以再保险等形式补助参与平台的商业保险公司。

　　（五）政府提高针对富人的税收，为第二项和第四项改革筹资。

　　“奥巴马医改”在政策效果上使得美国体系更接近于欧洲体系。强制全民购买医保、提高政府收支以扩大参保率、加强政府监管等等政策措施和欧洲市场化程度最高的国家如德、荷、瑞士有很大的类似之处。奥巴马医改的成功之处在于：2000万人通过改革获得了医保覆盖。

　　但是，欧式医疗体系常用的政策手段也有其弊端。一些常见的控费措施，如分级诊疗、支出上限、按病种负费、控制药价和医生工资等，都会产生某些“副作用”，如病人选择受限、医生和药商积极性不足、疗效难保证、新的医患关系问题、拖欠等等。所以，政府主导的医疗体系也因各国历史沿革和利弊权衡而各具特色（表二 ）。

　　由于美国医疗体系的特殊性和医改本身的复杂性，“奥巴马医改”推出后，并未在政府和市场之间找准平衡，因而困难重重。具体问题如下：

　　（一）只有民主党一党支持，靠参议院“调解”程序(reconciliation) 强行通过，缺乏广泛的政治基础。

　　（二）筹资补偿方案欠成熟，征税计划无法落实，政府补贴不足，主要商业保险公司纷纷撤出平台，造成余下的平台医保保费飞涨。比如，2017年某些州的保费较上年骤增3—4倍。

　　（三）未经试点实践，匆匆推出改革。由于没有先试点，上述Medicare付费方式改革不但没有降低费用，反而导致医院、保险公司和药厂的合并风潮和恶性竞争，医护人员积极性下降，患者选择面减少，医疗质量下降。

　　在奥巴马医改以后出现的这一系列矛盾中，最尖锐的是药价疯涨：Ⅰ型糖尿病患者救命必需的胰岛素为例，该药品的技术成熟，且已有90多年的历史，但是在过去五年中，Humalog胰岛素的价格增长了150%。

　　在奥巴马医改以前，联邦政府和药厂主要通过“价格歧视”平衡药厂利润和社会责任，就是同一种药品对高收入人群设定更高的价格，由市场自由调解。最成功的例子是Medicare Part D，也即处方药保险，由1000多家公司竞争对于联邦政府给予参保人的药品购买补贴的管理权，自2006年落地以来，不但实际费用低于预算，覆盖了90% 的Medicare 参保人，而且参保人满意。

　　但是奥巴马医改以后，由于“三大”（大药厂、大医保公司、大医院）的合并，以前行之有效的“价格歧视”机制不再奏效。相反，上述“三大“以及大雇主和大工会之间掀起了价格战、话语和市场垄断权的争夺战。而患者作为市场垄断的直接受害者，受到药品自费部分飞涨和药品选择减少的双重打击，有些糖尿病患者，特别是患儿的父母甚至无奈到黑市购买胰岛素。

　　更令人沮丧的是：奥巴马医改形成的怪圈又很难靠一项简单的政策打破。以胰岛素为例，一方面，糖尿病患者和消费者维权组织多次要求联邦政府直接进行价格管制，但是遭到了药厂游说集团的强烈反弹，花重金使这个提案在国会山“搁浅”了。然后，战场转移到各州政府。药厂连续在加利福尼亚州、俄勒冈州和马萨诸塞州获胜后，战火烧到了内华达州议会，这次大型酒店、赌场的老板、医保公司和酒店职工工会联手选择了胰岛素为重点和药厂再次“交火”。选择胰岛素的原因有二：1. Ⅰ型糖尿病为胰岛素依赖型自身免疫疾病，不受个人生活方式的影响，患者是无辜的； 2.胰岛素是成熟技术，在96年前其专利以3美元转让，目的是造福社会。所以药厂在道义和社会责任上几乎无法辩解。虽然这个法案是民主党提出的，内华达州的共和党州长表示愿意考虑，不会断然否决。如果价格管制法案在内华达州通过并生效，那是两党协商的结果，必定会有全国性的影响，进而对制药业造成很大的压力。

　　另一方面，价格管制的政策是否真正能够达到既保护患者和消费者的利益，同时又不影响制药业的发展和金融市场稳定呢？答案基本上是“否”， 药厂在没有足够收益的前提下宁可撤出市场减少研发，而这不利于消费者和整个健康产业的长期发展。

　　那么美国的医改何去何从呢？

　　三、美国医改的走向

　　为了走出奥巴马医改困境，美国两党的共识是：进一步改革势在必行，而且必须形成跨党派的共识，才能真正实现其政策目标。目前，两党的主要分歧在于是该“修补”还是该“重建”，且在两极化的政治氛围下，近期两党合作的可能性不大。但是，从长期看来，跨党派合作可能且必需。下面分析美国医改的走向。

　　（一）短期走向

　　无论众院共和党医改法案能否最终通过参院和总统签字奏效，因为福利改革 （Medicare 和社会保障)的难度太大，特朗普政府在第一个任期内基本不会通过长期、全面的医改法案。相反，他会尽量利用各种立法和行政手段消除奥巴马医改的长期影响，同时用短期财政和行政手段控制无医保人群数量，降低社会成本，为真正实施全面的新医改铺路。例如，副总统彭斯建议，让各州自行决定是否废除上述“自由党团”反对的监管措施；同时，为保护已在平台上购买医保的参保人权益，新建立一个1150亿美元的“稳定基金”（stability fund)，来补贴其中的低收入慢性病人。另外，特朗普承诺，联邦政府对扩大Medicaid覆盖面的财政补贴将保持至2020年。这些措施，一面是为了放松监管、恢复市场活力，另一面是为了尽量保护2000万新参保人的权益。

　　（二）长期走向

　　从长期看，全面的医改法案可能在未来4—6年的试点、讨论和妥协后慢慢成型，待时机成熟后再提请国会表决。

　　新医改法案将会是一个划时代的法案，这个法案需要回到美国建立社保养老、Medicare、Medicaid的初衷，即为弱势人群提供“社会保障”而不是“社会福利”，凝聚两党共识、重新定位联邦政府职能、高票通过，才能真正可持续。

　　新医改的约束条件包括预算可控，不加重国债负担，不明显加重税收负担，保障现有受益人的利益不受损失，保障未来受益人的利益不低于目前的受益人，保障医疗服务提供方逐步转型，保障医疗行业的就业率不出现大幅度明显下降。

　　长期、全面的美国医改可能包括如下要点：

　　1.理顺、重建Medicare 和Medicaid筹资和补偿方案：

　　以当前财政收入稳定的Medicare为起点重新建立以政府补贴为后盾（而不是支柱）的“社会保障” 体系，逐渐退出现在不可持续的“社会福利模式” 。补偿的金额根据年龄和收入调整，政府提供人人平等的基本保障和在重大医疗事件或者财务负担超出个人收入和财富能力的“风险保障”，但是要公民负担和其一部分收入相当的财政责任，包括共付（copayment ）或者共同投保（coinsurance）。换言之，就是政府补贴是有定额有预期的，而个人投入和分担费用是和收入成正比。这种模式更偏向于公民和政府之间的“契约模式”，分担风险和责任, 完全不同于奥巴马医改的政府一手承包，精英掌控资源配置，公民处于被动局面的模式。

　　1965年Medicare在国会两党协商，高票通过（参院 70票，众院307票，两党在两院都有足够的支持）， 其目的是为老年人提供一个社会保障，因为当时美国人的平均寿命是66岁，所以Medicare的年龄门槛是65岁，其目的是保障老年人在生命的最后一年不会因为病痛而老无所依。

　　随着时间的推移，Medicare从“社会保障”逐渐演变成“社会福利”项目，其原因有三：1. 人口变化，目前，美国人的平均寿命是77岁，从65岁起的平均寿命是20岁，这意味着政府要负责一个老年人20年的医疗费用。2. 慢性病流行，大多数老年人都患有慢性病，例如高血压、糖尿病、肥胖、中风、癌症，这些病的治疗耗时耗力，大大加重了Medicare的负担。3.Medicare 的付费方式鼓励过度医疗，按服务付费（fee for service）的付费方式鼓励医院和医生以治病手术检查为重，而不是以预防保健慢性病管理为重，由此导致医疗费用失控。

　　改革Medicare 任重道远，其政治和经济影响深远，不但会影响每个家庭的利益，而且会重塑美国医疗产业结构和组织结构，政治压力非常大。但是面对国债的压力， Medicare改革迫在眉睫，不可不做。最后的法案必须经过试点成功，多方讨论。

　　Medicaid 将会逐渐从联邦与州分摊费用的方式，改为联邦政府对州政府的定额年度补助。这将减少联邦对各州的干预，由各州根据自身财政收入等具体情况，灵活使用联邦补助，鼓励服务项目和管理方式的地方化与多样化。

　　2.改善市场环境，增加个人选项，鼓励价值竞争

　　与奥巴马医改鼓励大型医院和医保垄断相反，未来的医改应当着力于减少对于医保市场的监管，恢复市场活力，加强竞争，拓宽个人在医疗市场上的选择面。与其让各医院、医保压价竞争，不如让其进行“价值”竞争，提高医疗服务的性价比。所谓价值竞争是指消费者对选择什么样的临床医疗措施的判断。如果让患者参与分担医疗费用，患者可以根据自身的健康和经济状况对不同选项的“价值”做出其判断，例如品牌药和仿制药的价格可能相差几十倍，但是疗效可能差不多，或者前者只是副作用比较小。在合理分担费用、价格透明和合理市场竞争的前提下，患者会自我选择对自己最有利的药品，而不需要“一刀切”地控费或者限制选择。

　　3.加强技术创新机制

　　在以上两点改革的基础上，进一步鼓励医疗技术进步，特别是慢性病的筛除、诊断、治疗、管理和康复技术。新技术将提高效率，降低成本，造福大众。目前，在Medicare 的影响下，付费方式不鼓励补贴慢性病防治，在新的筹资和补贴方式下，对于互联网医疗、远程医疗，以及新的技术会更有弹性，从而刺激市场活力，鼓励性价比更高的技术创新。

　　以上几点如能落实，医患关系将更和谐，自然形成以分级诊疗和慢性病防治为基础的、高科技治疗疑难杂症相配合的、更合理的医疗体制。

　　四、总结

　　为了实现全民医保覆盖高价值的医疗服务，各国医改只能在本国国情和现行制度的基础上设定合理的长期目标，并针对短期的主要问题不断微调。政策的基本原则和着眼点应该放在以下五个方面：

　　（1）政府筹资和补偿方案做到公平、可持续、可操作。 合理的方案能够帮助政府做到心中有数，同时做到预算可控（controllable budget)，未雨绸缪。而单纯的自上而下的、靠减少服务数量或者强度的控费手段经常缺乏灵活性，带来副作用。

　　（2）创造良好的环境，让供方，无论公立还是私立，在同一个平台上展开公平竞争，市场主导。医改是涉及众多利益相关者和付费方的复杂政策方案，如果政策过于简单化，人为地把其中一方做大做强，在政治经济和实操层面都不可行。 所以，对于供给侧医改，强化激励机制、协调多方利益并发挥市场活力和促进创新的政策路径，或许比过分强调单一政府部门几乎不受制约的干预更可行。

　　（3）提高公民的参与度和社会责任，通过信息透明和“钱随人走”的筹资补偿机制，让公民对于政府补贴有合理的支配权，从而给予公民在公平市场上自主选择医疗服务的机会和条件 。

　　（4）分级诊疗和慢性病防治是结果不是手段，要靠以上三条引导，创造良好的市场秩序、医疗体系和技术，培养健康的医患关系和信任。

　　（5）全面推行医改之前，试点先行，摸索有效可行的实操模式，可以有效控制风险和实现各方利益的优化平衡。

　　作者杨洲为艾默里大学副教授